Олександр Торгун: В Україні система охорони здоров’я катастрофічно неефективна

14.01.2020

Чи буде медичне страхування в Україні і коли?

Загальновідомий розподіл факторів, що впливають на здоров’я наступний: 50% здоров’я визначає спосіб життя (умови праці,  звички, харчування, моральне і психологічне навантаження,  матеріально-побутові умови, взаємовідносини в сім’ї), 20%  здоров’я залежить від генетики, 20% – від екології.  І лише на 10% здоров’я обумовлене системою охорони здоров’я. Враховуючи показники, що визначають здоров’я в Україні (захворюваність, смертність, середню тривалість життя) наша система охорони здоров’я катастрофічно неефективна. Яку систему нам очікувати, на якому зараз ми етапі та які є моделі в світі.

Не має універсальної високоефективної моделі фінансування охорони здоров’я, адже кожна країна розробляє свій власний набір заходів для збереження здоров’я людей і лікування хворих. Всі варіації систем фінансування охорони здоров'я можна звести до чотирьох випадків:

  1. Система Беверіджа. У цій системі медичне обслуговування надається та фінансується урядом за допомогою податків, подібних до акцизних зборів або ПДВ. Більшість медичних закладів державні. Пацієнт не платить за медичні послуги, вони оплачуються за рахунок державного бюджету. Система Бевериджа діє у Великобританії, Іспанії, більшій частині Скандинавії та Новій Зеландії.
  2. Система Бісмарка. Ця система була впроваджена в 19 столітті в Німеччині. Було створено фонд страхування працівників на випадок хвороби, який фінансуються спільно роботодавцями та працівниками шляхом вирахувань з заробітної плати. Більшість медичних закладів приватна. Система Бісмарка діє у Німеччині, Франції, Бельгії, Нідерландах, Японії, Швейцарії та деяких країнах Латинської Америки.
  3. Змішана система. Ця система має елементи як системи Бевериджа, так і Бісмарка. В ній медичні послуги надаються приватними постачальниками, але оплата відбувається за рахунок державної програми страхування, яку сплачує кожен громадянин. Національні плани медичного страхування також контролюють витрати, обмежуючи відшкодування за певні медичні послуги, забо змушуючи пацієнтів чекати лікування. Ця система діє в Канаді, Тайвані та Південній Кореї.
  4. Пряма оплата. Більшість країн надто бідні і дезорганізовані, щоб надавати якусь форму масової медичної допомоги. Медична допомога в таких країнах оплачується споживачами напряму постачальникам медичних послуг. Крім того, частина населення розвинутих країн, яка не підпадає під дію страхових систем, також отримує медичні послуги через пряму оплату. Також пряма оплата використовується у всіх країнах для лікарських засобів без рецепта та багатьох розвинених країнах для певних спеціалізованих послуг (наприклад, стоматологія, офтальмологія, косметична хірургія).

Кілька прикладів медичного страхування.

Сінгапур

Центральна частина системи медичного страхування Сінгапуру – Medisave, обов'язкова індивідуальна програма заощаджень, яка вимагає від споживачів внеску від 6% до 9% (залежно від віку, максимум до 41 000 доларів на рік) своїх доходів на спеціальний рахунок, кошти з якого можна витратити на будь-які медичні послуги. Невитрачені кошти можна використати для оплати медичної допомоги родичами чи друзями, перенести на наступний рік, або, якщо людина старше 65 років - використовувати їх як додатковий дохід (з обмеженнями).

Додатковий план страхування, відомий як Medishield, використовується для покриття частини витрат, пов’язаних із тривалою госпіталізацією, лікуванням хронічних або вроджених захворювань. Також існує державний надзвичайний страховий фонд - Medifund, для допомоги тим споживачам, для яких Medisave та Medishield є недостатніми. Сума, яку можна вимагати від цього фонду, залежить від їх фінансового та соціального статусу. Крім того, є приватна додаткова програма страхування Eldershield. Громадяни автоматично підписуються на Eldershield при досягненні 40-річного віку (можна відмовитися).

            Фінансування програм вторинного страхування (Medishield, Medifund та Eldershield) здійснюється за рахунок бюджету. Також є приватні страхові компанії, які мають плани, що доповнюють Medishield.

Німеччина

В Німеччині діє обов'язкове універсальне страхування, що охоплює близько 90% населення приблизно в 200 конкуруючих медичних страхових програмах. Решта населення (в першу чергу, фрілансери та особи з високим рівнем доходу) користується приватним медичним страхуванням. Основне страхове покриття, яке пропонується за рахунок фондів, є одним з найширших у Європі і включає лікарів, стоматологів, мануальних терапевтів, лікувальну фізкультуру, рецептурні лікарські засоби, оздоровчі клуби та навіть санаторно-курортне лікування. Існують також окремі програми обов'язкового страхування від нещасних випадків та для тривалої медичної допомоги. Більшість споживачів також купує додаткове покриття у приватних страховиків.

Витрати на охорону здоров’я в основному фінансуються з податку на доходи, як правило, 10-15%, залежно від віку (після досягнення 65 років податок не сплачується). Роботодавці сплачують половину внесків працівників на медичне страхування, тоді як самозайняті повинні самі сплачувати весь внесок. Роботодавці збирають кошти та передають його до відповідного урядового агентства, але не обирають медичну страхову програму. Державні субсидії надаються безробітним або особам з низьким рівнем доходу. Кошти  можуть перерозподілятися між конкуруючими медичними страховими програмами з урахуванням ризиків, пов'язаних з статистичними даними стосовно віку, статі та діагнозів. Ціни на медичні послуги визначаються угодами між асоціаціями лікарів та владою федеральних штатів.

Франція

У Франції обов'язкове медичне страхування базується на кількох фондах з окремими бюджетами, які відшкодовують пацієнтам витрати на медичну допомогу як в приватних, так і в державних закладах. Фонди фінансуються за рахунок внесків роботодавців, робітників та за рахунок державного бюджету. 95% населення охоплено 3 основними схемами медичного страхування: для працівників торгівлі та промисловості та їхніх сімей, для сільськогосподарських робітників і для самозайнятих несільськогосподарських працівників. Зазвичай відшкодовується 70% більшості витрат на медичні послуги та 100% у випадку дорогих або тривалих хвороб. Особам, що не охоплюються обов'язковим страхуванням (наприклад, студенти та незаможні верстви населення), медична допомога надається за рахунок державного бюджету. Розмір страхових відшкодувань за медичні послуги встановлєються щорічно шляхом переговорів влади з асоціаціями лікарів.

Щоб протистояти зростанню витрат на охорону здоров'я, було встановлено обов'язкову оплату за візит до лікаря, за кожне призначене ліків та плату за перебування в лікарні і за дорогі процедури.

Існує великий спектр приватних медичних страхоих програм, які часто субсидується роботодавцями, і які охоплюють близько 85% французів.

Іспанія

В Іспанії, крім обов’язкового медичного страхування, що фінансується за рахунок державного бюджету, є три види добровільного медичного страхування: замісне страхування, додаткове страхування і доповнююче страхування, які сумарно охоплюють близько 5% населення.. Працівники державного сектору можуть повністю відмовитися від обов’язкового медичного страхування на користь альтернативної програми страхування MUFACE, що є прикладом замісного страхування.

Додаткове добровільне медичне страхування використовується особами, які користуються обов’язковим медичним страхуванням, але хочуть мати додаткове приватне страхування для покриття послуг, які не відшкодовуються в рамках універсального страхового плану, наприклад, стоматологічних та гінекологічних послуг.

Доповнююче добровільне медичне страхування є варіантом для тих осіб, які користуються обов’язковим медичним страхуванням, але також хотіли б додаткове приватне страхування, щоб отримувати додаткові послуги або переваги, наприклад, швидше, зручніше або краще лікування.

Що планується в Україні та коли?

В статті 49 Конституції України зазначено, що кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно. Це означає у відсутності для всіх громадян  обов'язку  сплачувати  за надану  їм  у  державних  і  комунальних закладах охорони здоров'я медичну допомогу як у момент,  так і до  чи  після  її  отримання.

Але ж безоплатно не тотожно безплатно.

Що нам чекати у 2022-2023 роках? Зараз в Україні вибудовується наступна модель (яка найбіль ближча до іспанської моделі). Це змішана модель, де поруч з державним страхуванням існують приватні страхові програми.

Крок 1. Створено національну службу здоров’я України. Це попередник державного страхувальника, бюджет якого лише в 2020 році 72 млрд грн. Щодо програми медичних гарантій вже функціонує первинна допомога. З квітня 2020 планується фінансування по програмі медичних гарантій наступних 5 видів допомоги: екстренна, вторинна, третинна, паліативна та реабілітація.

Для деталізації вторинної та третинної допомоги це

 – хірургічної допомоги, що передбачає проведення хірургічних операцій дорослим та дітям на стаціонарному етапі за лікарськими спеціальностями: гінекологія, дитяча гінекологія, комбустіологія, нейрохірургія, дитяча нейрохірургія, онкогінекологія, онкологія, дитяча онкологія, онкоотоларингологія, онкохірургія, ортопедія і травматологія, дитяча ортопедія і травматологія, отоларингологія, дитяча отоларингологія, офтальмологія, дитяча офтальмологія, проктологія, судинна хірургія, торакальна хірургія, трансплантологія, урологія, дитяча урологія, хірургія, дитяча хірургія, хірургія серця та магістральних судин, щелепно-лицьова хірургія;

– медичної допомоги, що передбачає надання допомоги дорослим та дітям із не хірургічними (соматичними) захворюваннями в стаціонарних умовах за напрямами: акушерство і гінекологія, алергологія, дитяча алергологія, гастроентерологія, дитяча гастроентерологія, гематологія, дитяча гематологія, гінекологія, дитяча дерматовенерологія, ендокринологія, дитяча ендокринологія, імунологія, дитяча імунологія, інфекційні хвороби, дитячі інфекційні хвороби, кардіологія, дитяча кардіоревматологія, наркологія, неврологія, дитяча неврологія, нефрологія, дитяча нефрологія, педіатрія, пульмонологія, дитяча пульмонологія, ревматологія, терапія, токсикологія;

– спеціалізованої медичної допомоги жінкам при пологах і новонародженим, а також передчасно народженим та/або хворим новонародженим у неонатальному періоді;

– спеціалізованої медичної допомоги при гострому мозковому інсульті та гострому інфаркті міокарда.

Як це має вплинути на нас:

  • Створення конкурентного ринку серед закладів охорони здоров’я
  • Оцифрується послуга
  • З’явиться система контролю якості послуги

Крок 2. Оптимізація закладів охорони здоров’я. Держава не може оплачувати стіні та ліжко дні. Ринкові фінансові важелі та можливість пацієнтом обирати заклад охорони здоров’я заставлять неефективних менеджерів закладів охорони здоров’я стати ефективними або піти.

Крок 3. Розробка закону про загальнодержавне добровільне медичне страхування.  Вкрай важливо залучити до діалогу і державного страховика і приватні страхові компанії. Державний страхувальник повинен забезпечувати мінімальний набір медичних послуг в врахуванням пріоритезації. Для прикладу пріоритети в наданні допомоги пацієнтам з гострими серцево-судинними катастрофами вже розроблено та буде впроваджено, що логічно (адже це найчастіше причина смертності в Україні).

Важливо утримати баланс між соціальним аспектом (невідкладна допомога та допомога малозабезпеченим повинна покриватись спеціальним фондом) та економічним аспектом (приватні страхові в змозі запропонувати додаткові програми страхування для покриття ризиків для працюючих осіб).

 

Олександр Торгун, директор напряму охорони здоров’я UIF